Proses Keperawatan Edisi 4 : Mencatat Proses Keperawatan

Posting Mencatat Proses Keperawatan ini kelanjutan dari posting sebelumnya ( Baca : Proses keperawatan Edisi 3, Proses Keperawatan Edisi 2 : Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik dan Proses Keperawatan Edisi 1 )

MENCATAT PROSES KEPERAWATAN

Secara umum, tujuan dari sistem pencatatan adalah :

1. Memfasilitasi kualitas perawatan pasien
2. Memastikan pencatatan tentang kemajuan dengan memperhatikan hasil yang berfokus pada pasien.
3. Memfasilitasi konsistensi interdisiplin dan komunikasi tujuan serta kemajuan pengobatan

Dua publikasi terbaru memberikan perawat pedoman untuk pencatatan proses keperawatan dan mendukung kebutuhan akan penulisan (atau dilakukan dengan komputer) rencana perawatan. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, Standar Keperawatan (Standard of Clinical Nursing Practice, ANA:1991)”…menggambarkan perawatan yang diberikan untuk semua klien dari pelayanan keperawatan,” dan setiap standar mencakup kriteria pengukuran yang menunjukkan catatan.

Selain itu, Standar Asuhan Keperawatan 1992 (Joint Commission on Accreditation of Healh Care Organization [JCAHO]) juga memfokuskan perhatian kita pada pencatatan seperti yang disajikan dalam tabel 2-1. Standar yang telah diperbaiki ini menggambarkan tanggung jawab profesional semua NR dan memberikan kriteria untuk membantu mengukur pencapaian standar yang diidentifikasi.

Dari fokus perawatan, dokumentasi memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk memberikan perawatan pasien secara individual. Pengkajian awal dicatat dalam riwayat atau dasar data pasien.

Diagnosa dari masalah/kebutuhan pasien, dan perencanaan asuhan pasien dicatat pada rencana perawatan. Implementasi dari perencanaan dicatat dalam catatan kemajuan dan/atau flow-sheet. Evaluasi asuhan dicatat dalam catatan kemajuan dan/atau rencana perawatan.

Pemeliharaan catatan medik adalah salah satu persyaratan yang paling esensial untuk akreditasi fasilitas perawatan kesehatan oleh JCAHO dan/atau lembaga pemberi akreditasi atau pemberi lisensi lain.

Standar JCAHO menyatakan bahwa catatan medik harus dicatat secara akurat dan dalam cara tepat.waktu. Oleh karenanya, pentingnya melengkapi catatan sesuai jadwal dan dengan cara yang memudahkan pemanggilan data harus ditekankan.

Dokumentasi bukan hanya persyaratan untuk akreditasi, tetapi juga merupakan catatan permanen tentang apa yang terjadi dengan setiap pasien. Dokumentasi ini merupakan persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan.

Dalam masyarakat kita, dengan banyaknya gugatan dan sorotan malpraktek agresif, semua aspek rekam medik menjadi penting untuk pencatatan legal. Rencana perawatan yang telah dikembangkan untuk pasien tertentu, berfungsi sebagai kerangka kerja atau garis besar untuk pencatatan perawatan yang telah diberikan.

Oleh karenanya, catatan perkembangan dan flow sheet mencerminkan implementasi rencana tindakan dengan mencatatkan bahwa tindakan yang tepat telah dilakukan, kewaspadaan diterapkan, dan sebagainya.

Baik implementasi dari intervensi maupun kemajuan yang mengarah pada hasil yang dapat diukur harus dicatat dalam bentuk yang obyektif dan jelas serta dengan cara yang mencerminkan perkembangan yang mengarah pada hasil yang diharapkan yang dapat diukur dengan penggunaan intervensi staf yang telah direncanakan. Dokumentasi ini juga memerlukan tanggal dan spesifik waktu dan harus ditandatangani oleh orang yang menuliskannya.

Setiap kesalahan dalam pencatatan, harus diberi tanda silang dengan satu garis sehingga masih dapat dibaca, di identifikasi oleh penulis sebagai “kesalahan” kemudian ditandatangani. Penghapusan dengan alat penghapus atau dicoret hingga tak terbaca lagi adalah hal tidak dapat dibenarkan, karena ini diartikan bahwa individu atau fasilitas mencoba untuk mengubah fakta.

Catatan medik adalah juga merupakan sumber utama yang memberikan bukti pelayanan, merupakan lembar yang diperlukan untuk mempertahankan pendapatan. Pembayaran pihak ketiga mendesak bahwa mengapa, kapan, dimana, bagaimana, apa, dan siapa dari pelayanan dicatat dengan jelas. Tidak adanya pencatatan seperti ini dapat mengakibatkan penghentian bantuan untuk pasien individual dan oleh karenanya juga menghentikan pengobatan.

Oleh karena itu, catatan perkembangan harus mencatat apa yang terjadi pada pasien selama semua fase penyakit, pengobatan, penyembuhan. Penting artinya untuk mencatat informasi dan hasil pengamatan, yang akan membantu baik perawat yang bertugas maupun pemberi asuhan perawatan pasien yang lain dalam mempertahankan kontinguitas asuhan yang telah direncanakan. Tabel 2.2 memberikan contoh informasi yang harus dicatat dalam catatan pasien.

Ada beberapa format pencatatan saat ini digunakan untuk pencatatan (spt… problem oriented medical record [FORM]; FOCUS® Charting). Apapun jenis format yang anda gunakan, entri harus dituliskan dengan ringkas dan konsisten, untuk menghindari kebingungan dan untuk memenuhi kebijakan dan prosedur-prosedur lembaga yang sudah ada. Contoh format pencatatan disajikan pada Postingan selanjutnya..

TABEL 2-1. Porsi Sampel dari Satu Standar Asuhan Keperawatn JCAHO

AK.1. Pasien mendapatkan asuhan keperawatan didasarkan pada pengkajian kebutuhan mereka yang didokumentasikan.
          AK.1.3.4 Catatan medik pasien meliputi dokumentasi tentang
                 AK.1.3.4.1. Pengkajian awal dan pengkajian ulang
                 AK.1.3.4.2. Diagnosa keperawatan dan/atau kebutuhan asuhan pasien 
                AK.1.3.4.3.Intervensi diidentifikasi untuk memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien
AK.1.3.4.4. Asuhan keperawatan yang diberikan
AK.1.3.4.5. Respon pasien, dan hasil yang diharapkan, perawatan yang diberikan.
AK.1.3.4.6. Kemampuan pasien dan/atau bila memungkinkan, orang terdekat mereka untuk mengatasi kebutuhan perawatan yang berkelanjutan setelah pemulangan.

TABEL 2-2. Isi Catatan Perkembangan

1. Masalah atau isu yang berubah-ubah atau tidak jelas yang harus diatasi, termasuk upaya untuk menghubungi pemberi perawatan pasien yang lain
2. Insiden atau wawancara yang patut diperhatikan yang mencakup pasien yang akan berguna untuk pencatatan yang lebih rinci
3. Data lain yang berkaitan seperti catatan pada panggilan telepon, kunjungan rumah, dan interaksi keluarga.
4. Data tambahan insiden penting seperti pernyataan atau ungkapan yang tampaknya penting atau pernyataan yang membuka wawasan yang dibuat oleh pasien ; pandangan anda tentang pola perilaku pasien; penggunaan prosedur pengobatan apa saja yang khusus; atau kejadian penting lainnya seperti episode nyeri, gawat nafas, serangan panik, reaksi obat-obatan, atau komentar bunuh diri.
5. Asuhan yang diberikan, aktifitas atau pengamatan jika tidak dicatatkan ditempat lain pada flow sheet (Kunjungan dokter, penyelesaian pemeriksaan yang dipesankan, obat-obatan prn {bila perlu} dsb)

Buku

Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler: Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Ed ke-3, Alih bahasa: I Made Kariasa, S.Kep; Ni Made Sumarwati, S.Kep, Editor: Monica Ester, S.Kep; Yasmin Asih, S.Kep, 2000, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta